O sistema de reembolso das despesas médicas pelos planos de saúde é regulamentado pela Lei 9.656/1998 e por resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ainda assim, muitos processos acabam chegando ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) para debater os limites e a obrigatoriedade do reembolso.
Em 2023, a Terceira Turma do STJ decidiu que, se a operadora do plano não indicar um prestador de serviço credenciado, o beneficiário tem direito ao reembolso integral do tratamento. A advogada Ohana Galvão, especialista em direito na área da saúde, explica os detalhes dessa decisão.
“Se o contrato do plano de saúde não prevê o reembolso, o beneficiário só poderá solicitá-lo caso não haja um médico ou clínica especializada disponível na rede credenciada no município do beneficiário, ou se não houver meios para se deslocar até outra cidade com o atendimento necessário”, esclarece a advogada.
Por outro lado, existem contratos que permitem a escolha livre de médicos ou clínicas, com reembolso de parte dos valores, conforme estipulado no contrato. “Nesses casos, a operadora deve informar ao beneficiário quais procedimentos ou especialidades estão disponíveis para escolha fora da rede”, completa Ohana.
As operadoras não são obrigadas a reembolsar procedimentos fora do rol da ANS ou sem justificativa médica adequada.
Casos de Autismo
Andreza Maria Ferreira Oliveira, contadora de Campinas (SP), é mãe do Eric, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Desde os 16 meses, sua pediatra já havia notado sinais, e ela rapidamente obteve guias para exames pelo plano de saúde.
No entanto, Andreza enfrentou dificuldades para encontrar especialistas em TEA, especialmente psiquiatras, dentro da rede credenciada. Ela teve que buscar reembolso, mas o contrato limitava os valores.
“A consulta com o psiquiatra infantil custava R$ 700, e o plano reembolsava R$ 450”, relata Andreza. Além disso, ela encontrou desafios para liberar as terapias necessárias para Eric, já que ele não tinha um diagnóstico fechado pela idade. Foi necessário recorrer à ANS e esperar por avaliações.
Ela também relata ter visto casos de famílias que precisaram acionar a justiça devido à negativa dos planos de saúde, com custos altos e processos que podem levar anos.
Em 2023, o STJ decidiu que o tratamento multidisciplinar para TEA deve ser totalmente coberto pelos planos de saúde, incluindo terapias como musicoterapia, mesmo que realizadas fora da rede credenciada. A advogada Ohana Galvão reforça que isso só se aplica quando há comprovação de eficácia terapêutica e recomendação médica.
O advogado Marcelo Depicoli Dias observa que muitas famílias de autistas ainda enfrentam dificuldades para obter aprovação de tratamentos, e frequentemente precisam recorrer ao judiciário para garantir esse direito. Ele também alerta para os casos em que os planos interrompem abruptamente o pagamento ou transferem o paciente para clínicas de qualidade inferior, o que pode prejudicar o tratamento de autistas.
Dias conclui que, embora o cenário tenha melhorado, ainda há muitos obstáculos para as famílias que precisam de cobertura adequada para o tratamento de TEA.
Solicitando Reembolso
Ohana Galvão orienta que, para solicitar o reembolso, o beneficiário deve preencher o formulário da operadora do plano de saúde e anexar as notas fiscais e comprovantes dos procedimentos realizados. Em caso de negativa, é possível entrar com uma ação judicial para requerer o reembolso, podendo até incluir um pedido de indenização por danos morais, caso fique comprovado que houve uma negativa indevida.
Ela ressalta que, em muitos casos, o reembolso não cobre 100% das despesas, variando conforme o contrato, que pode limitar o valor reembolsado a 30% ou 50% do total.
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