A questão sobre a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde fornecerem medicamentos de uso domiciliar é um tema amplamente debatido na Justiça. Com exceção dos medicamentos utilizados no tratamento de câncer, essa obrigatoriedade é controversa devido à interpretação das normas que regulam os planos de saúde no Brasil.
De um lado, há o argumento de que os planos de saúde devem cobrir todo o tratamento prescrito pelo médico, incluindo medicamentos de uso domiciliar. A exclusão de qualquer parte do tratamento poderia ser vista como uma violação dos princípios da boa-fé e da equidade, conforme disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Além disso, o artigo 47 do CDC estabelece que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.
Por outro lado, o entendimento que favorece os planos de saúde é de que a cobertura de medicamentos de uso domiciliar é limitada àqueles destinados ao tratamento de neoplasias, conforme previsto no artigo 12, inciso I, letra “c”, e inciso II, letra “g”, da Lei 9656/98.
Essa divergência de interpretações leva a decisões judiciais variadas em diferentes tribunais sobre a obrigação dos planos de saúde em fornecer medicamentos para uso em casa. Entretanto, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), os entes públicos (Município, Estado e União) têm a responsabilidade solidária de fornecer medicamentos de alto custo para uso domiciliar, desde que registrados pela ANVISA, mesmo que não estejam incluídos na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).
Um exemplo recente é o medicamento Cladribina oral (nome comercial: Mavenclad), utilizado no tratamento da esclerose múltipla, que foi incorporado ao SUS, mas ainda não consta na lista do RENAME. Mesmo assim, o Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul (TJ/MS) determinou, em decisão de tutela de urgência, que os entes públicos fornecessem a medicação a um paciente com a doença, reforçando a solidariedade entre os entes na responsabilidade pelo fornecimento de medicamentos (Agravo de Instrumento Nº 1413768-61.2024.8.12.0000).
Diante dessa insegurança jurídica sobre a obrigatoriedade dos planos de saúde em fornecer medicamentos de uso domiciliar, muitas vezes, a solução mais viável é buscar o fornecimento através do SUS. Embora o ingresso com ações contra as operadoras de planos de saúde seja possível, a via judicial contra os entes públicos pode ser uma alternativa mais segura, especialmente em casos de medicamentos de alto custo.
Portanto, ao lidar com a negativa de fornecimento de medicamentos, é importante avaliar se é mais vantajoso acionar a operadora do plano de saúde ou os entes públicos, levando em consideração a jurisprudência e os riscos envolvidos em cada situação.
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